代表：
您提出的《关于推进我省公立医疗机构三级联动“三高共管”的建议》（第412号）交由我们办理，综合协办单位意见，现答复如下：
一、办理工作开展情况
省卫生健康委高度重视提案建议办理工作，3月11日召开了提案建议交办会，明确建议提案办理“五级责任制”和“五定要求”，要求由处室局主要负责同志研究安排，集中精干力量办理建议提案。办理答复中严格按照“四个面商”要求，强化与代表委员沟通，凝聚共识，形成合力，共同推进建议提案的成果转化。第0412号建议案交办后，我们一是组织医政、中医医管、规划等处室和有关专家认真研究代表反映的问题，分析我省脑血管疾病等慢性病防治工作现状；二是认真梳理有关政策，积极会商协办单位省医保局，形成答复意见。
二、关于建议中反映的情况
经研究核实认为，随着工业化、城镇化进程加速推进，与人口老龄化叠加，慢性病问题形势严峻。慢性病严重影响群众健康，造成个人和家庭经济负担，极大降低群众生活质量，加强重大慢性病防治，关系到广大人民群众身体健康，关系到我省经济社会发展。代表建议贴合我省慢性病防治工作实际，具有针对性和可操作性。
三、关于对建议内容的逐条答复
（一）关于设置“三高之家”“三高基地”和“三高中心”
我们的办理意见是：一方面，在城市实施县级医院综合能力提升“百县工程”，推动县域慢性病管理中心建设。以县医院老年医学科等综合内科为基础，整合相关科室力量，构建辐射县域慢性病管理系统的核心，以紧密型医共体为平台，上下联动，开展以高血压、糖尿病为主逐步涵盖多种慢性病的综合管理。另一方面，在乡村实施基层慢性病管理中心建设项目。基层慢性病管理中心作为联动“医院—疾控—基层”的平台，负责组织调度区域内相关疾病的预防、诊疗、健康干预资源协同提供服务；同时，作为联系“患者—医疗卫生机构”的载体，有序引导慢性病患者获得综合连续性医疗卫生服务，将高血压、糖尿病等慢性患者诊疗与随访管理服务整合，推动治疗与健康管理的有序衔接，推进基层首诊、基层医疗机构与综合医院双向转诊，基层医疗机构随访与专科诊疗融合，已基本实现乡镇卫生院（社区卫生服务中心）慢性病管理中心全覆盖。
（二）关于构建“三级协同”体系
我们的办理意见是：强化“县级一体、乡村一体、城乡联动”，一是进一步压实二、三级医院下沉帮扶。推进实施“城市三级医院包县、二级医院包乡、乡镇卫生院包村”组团式帮扶，开展帮扶的城市公立三级医院派出专家至县级医院常年驻守（每轮次不低于半年）指导县级医院；同时，发挥医共体牵头医院龙头作用，加大医共体内人员下沉，将确保每个乡镇卫生院至少1名县级医院主治医师及以上职称人员长期（一般半年以上）驻守服务，上级医院医师每周至少两次下沉到村开展巡回诊疗等。具体要求纳入即将印发的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展的若干措施》中明确。二是推动县级综合医院、中医医院、妇幼保健院在基层机构设置联合门诊、联合病房，提供专科诊疗服务，并帮助每个基层医疗卫生机构培育1—2项慢性病诊疗、中医、康复等专科服务。三是在县级医院、中医医院设立家庭医生签约服务技术指导团队，或选派专科医师直接参与服务，形成“县—乡—村”三级协同工作模式，为签约居民提供“防治管康一站式”服务，落实好签约对象健康全程管理。四是通过医共体信息化建设，加快推进各成员单位间远程会诊与双向转诊工作的开展，实现基层和二级以上医疗机构双向转诊联动，助推医疗机构间业务协作，实现连续诊疗服务闭环。
（三）关于“互联网+”赋能慢性病管理
我们的办理意见是：在县级层面，通过医共体信息化建设，积极推进健康信息在不同层级医疗卫生机构间顺畅流转，助推医疗机构间业务协作体系建设，推进远程影像、远程心电、远程会诊在医共体成员单位之间的运用，打造连续诊疗服务闭环。编制印发了《紧密型县域医共体信息化建设指南》，统一全省医共体信息化建设标准，统筹现有数字化医疗项目开展医共体信息化建设，逐步统一县域医共体信息系统，推动建立以牵头医院为枢纽，向下辐射乡镇卫生院和村卫生室，向上联通城市三级医院的远程医疗系统。
在乡村推动基层医疗卫生机构更新配置数字化医疗设备，加快县级影像、心电、检验诊断中心建设，推进基层检查、上级诊断和检查结果互认共享。
在省级层面，我们将加快推动信息互联互通，编制了《云南省医疗健康信息互通共享行动计划》，计划通过三年的努力，完善省级、州（市）、县（市、区）级全民健康信息平台，建成统一的卫生健康行业网络；以全民健康信息平台为枢纽，纵向贯通、横向协同实现数据集成共享和业务协同，充分释放大数据支持卫生健康服务与行业治理潜能，推动健康医疗大数据在惠民应用、基层医疗卫生机构在内的医疗卫生机构管理及服务等领域的深度应用，为方便患者就医提供信息支撑，更好满足人民群众的健康需求。
（四）关于政策保障
我们的办理意见是：2022年，省委、省政府印发《云南省推进健康县城建设三年行动方案（2022—2024年）》，将“管慢病”作为健康县城建设“7个专项行动”之一推进实施。一是建立了由卫生健康部门牵头，教育、住建、广电、体育、医保、红十字会、妇联、民政等多部门协同“管慢病”机制，将健康融入公共政策制定实施的全过程共建共享。省卫生健康委已将“管慢病”纳入卫生事业高质量发展行动计划（2023—2025年）重点工程。二是依托慢性病防控示范区建设，逐步建立政府主导、多部门合作，专业机构指导、全社会参与的慢性病综合防控模式。充分发挥社区基层治理“网格”作用，广泛开展慢性病防治社区动员和相关健康知识宣传，推动健康社区/村、健康家庭、健康自助检测点等“健康单元”建设，营造社区支持环境。三是医保政策方面，在原有门诊慢特病政策基础上，将未纳入门诊慢特病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，政策范围内支付比例达到50%。将符合用药条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片（配方颗粒）同步纳入保障范围。以县为单位建立“两病”常用药品清单，向村卫生室预拨药品采购资金，确保“两病”患者就近开药配药。
（五）关于监测评估
我们的办理意见是：多年来，我们以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等技术规范为指引，通过建立健全基层医疗卫生服务机构与专业公共卫生机构分工协作机制，充分发挥专业机构业务指导和技术支撑作用，由各地定期（按季或每半年）持续加强业务培训、指导和考核。同时，加快推进基本公共卫生服务信息管理系统建设，建立健全了基层高血压诊疗信息采集和管理质控体系，目前已实现省、市、县、乡、村互联互通，患者档案信息、随访表单等数据统一标准采集和信息统计、质控分析同质规范。同时，通过家庭医生履约服务跟踪，持续监测重点慢性病患者随访管理、健康监测、就医指导和分类干预等落实情况。健康县城建设“管慢病”专项行动实施以来，慢性病健康宣教、重点慢性病规范管理率和降低重点慢性病早死率等指标纳入健康县城考评体系进行年度评估。
下一步，我们把重点慢性病管理作为我省卫生健康事业高质量发展三年行动计划和健康云南的重点内容统筹推进，持续从“防管治康”四个关键环节发力，实施好“强基层、管慢病、强人才”工程，补齐基层慢性病综合服务能力短板，全力构建优质高效的医疗服务体系，充分发挥社区基层治理支撑作用，推进医防融合、医康结合、医体协同，不断拓展服务提升质量，为健康云南建设增添助力。
感谢您一直以来对我们工作的关心、支持和帮助，希望今后一如既往关心卫生健康事业发展。
云南省卫生健康委
2024年5月31日
