委员：
您提出的《关于进一步推进糖尿病诊疗服务建设的提案》（第004号）已交由我们办理，综合协办单位意见，现答复如下：
一、关于糖尿病诊疗服务体系建设情况
云南省全面贯彻落实健康中国战略部署要求，加强重大慢性病健康管理，立足生命全周期、疾病全过程，全力构建优质高效的医疗服务体系，重点面向基层，实施“管慢病”工程，从“防管治康”综合施策，创新“医防协同”健康管理服务机制，健全完善慢性病综合防治服务体系。
在“防”的方面，抓牢“早筛、早诊、早治”三个关键，以高血压和糖尿病为突破口，全面实施18岁以上人群首诊测血压和35岁以上人群测血糖，引导群众开展健康自我监测、及时干预。在“治”的方面，提升县域医疗服务能力，实施多轮县级医院提质达标行动。在县级医院建设胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇中心、危重新生儿救治中心，基本实现县域“全覆盖”。在“管”的方面，发挥家庭医生作用，推动家庭医生签约服务向健康管理服务转变，促进综合连续的健康管理服务向社区家庭延伸。整合诊疗服务和公共卫生服务，创新建设基层医疗卫生机构慢性病管理服务中心，实现乡镇（街道）全覆盖，打造了集预防、治疗、康复为一体的“一站式”服务平台。在“康”的方面，加强中医治未病和中医康复建设，提升二级及以上综合医院康复服务能力，推进县级中医医疗机构、基层中医馆全覆盖，在中医康复基础上逐步拓展现代康复功能，实现康复回基层。
二、关于政府部门协同，形成政策合力方面
为推进健康云南建设，省委、省政府印发《云南省推进健康县城建设三年行动方案（2022—2024年）》，将“管慢病”作为健康县城建设“7个专项行动”之一推进实施。一是建立了由卫生健康部门牵头，教育、住建、广电、体育、医保、红十字会、妇联、民政等多部门协同“管慢病”机制，将健康融入公共政策制定实施的全过程共建共享。省卫生健康委已将“管慢病”纳入卫生事业高质量发展行动计划（2023—2025年）重点工程。二是依托慢性病防控示范区建设，逐步建立政府主导、多部门合作，专业机构指导、全社会参与的慢性病综合防控模式。充分发挥社区基层治理“网格”作用，家庭医生编入网格广泛开展慢性病防治社区动员和相关健康知识宣传，推动健康社区/村、健康家庭、健康自助检测点等“健康单元”建设，营造社区支持环境。
医保部门将“两病”门诊药费纳入医保报销范围，简化门诊用药备案流程，以县为单位建立“两病”常用药品清单，向村卫生室预拨药品采购资金，确保“两病”患者就近开药配药。形成了楚雄州国家级城乡居民“两病”管理典型经验在全省复制推广。
民政部门依托云南省低收入人口动态监测信息平台，加强对糖尿病困难患者的监测预警，及时将符合条件的患者纳入相应保障范围，对符合救助条件的及时给予救助。通过购买服务聘用乡镇（街道）救助助理员和村级社会救助协理员，对主动摸排中发现的患病困难群众宣传救助政策并积极协助申请救助。
广电部门在云南广播电视台开设《云享健康》专题节目，每周出一期，针对各类疾病预防向社会公众进行讲解，将糖尿病的预防知识作为专题内容进行普及；发挥全省应急广播体系覆盖全省自然村的优势，将糖尿病预防知识作为应急广播日常宣传科普常识的重要内容，加强向农村地区普及。
残联以推动落实《云南省残疾预防行动计划（2021—2025年）》为契机，将糖尿病防治等纳入残疾预防核心知识积极开展科普宣传；做好残疾人（糖尿病并发症致残）健康管理和社区康复，做好残疾评定和残疾人证的发放，为符合条件的因病致残人员发放“两项补贴”，积极开展精准康复，落实残疾儿童救助。
三、关于优化服务模式，提高服务质量方面
我们以推进基层单病种医防融合管理机制创新，探索“基层首诊、基层医疗机构与综合医院双向转诊，基层医疗机构随访与专科诊疗融合”的诊疗服务模式。
一是以机制创新推动防治衔接。建立高风险人群主动监测机制和慢性病报告管理制度，通过“医院—疾控—基层”机构间各工作环节闭环，实现治疗与健康管理有序衔接。2019年和2020年连续两年将“实行糖尿病患者登记报告”纳入省政府十件惠民实事中着力推动。二是以分级联动提高服务水平。建立医院与基层医疗卫生机构诊疗信息上传下达机制，建立健全了基层高血压、糖尿病诊疗信息采集和管理质控体系，不断推进防治管理服务标准化。目前已实现省市县乡村互联互通，数据统一标准采集和信息统计、质控分析同质规范。依托省级临床医学中心、临床重点专科，推进县级医疗机构专科建设，提升其管理水平和辐射带动能力；推动县医院“五大中心”与乡镇心脑血管救治站联动，将院前急救下沉延伸，完善县域一线救治网络。三是以推进医防协同的服务供给提升管理质量。在基层医疗机构设立慢病管理中心和慢病诊疗专科，慢病管理中心作为联动“医院—疾控—基层”的枢纽，慢性病诊疗专科作为承接“患者—医疗卫生机构”的服务载体，整合诊疗服务和健康管理服务；同时将糖尿病等慢性病患者作为家庭医生签约服务重点人群，发挥家庭医生作用，推动家庭医生签约服务向健康管理服务转变，促进综合连续的健康管理服务向社区家庭延伸。
四、关于加强培训指导，提高专业知识和技能水平方面
多年来，我们以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等技术规范为指引，充分发挥专业机构业务指导和技术支撑作用，持续加强业务培训、指导，促进专业知识和服务水平提升。一是聚焦基层医疗卫生人员基本医疗卫生服务实际操作能力提升，以慢性病诊疗、中医药服务、急诊急救和基本医疗卫生服务技能提升为重点，开展覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生技术人员和村卫生室乡村医生的全员培训，着力提升诊疗服务能力和健康管理水平。二是实施医疗“组团式”帮扶。支持省级三级医院开展对口帮扶工作，选派副高级以上职称或具有硕士研究生及以上学历人员组成帮扶工作队，对医疗资源薄弱县实施“组团式”对口帮扶，持续引导优质医疗卫生资源向基层下沉。2022年以来，省、州（市）三级医疗机构通过医联体建设，借助专科联盟以及远程医疗协作网等形式，发挥优质医疗资源的帮扶带动作用。三是持续开展继续医学教育，根据岗位需求分层分类开展全行业继续医学教育，将卫生专业技术人员纳入继续医学教育信息化管理系统。同时充分发挥卫生健康行为协（学）会及专委会作用，积极开展医疗卫生学术交流、业务培训等活动。
下一步，我们把“管慢病”作为我省卫生健康事业高质量发展三年行动计划和健康云南的重点内容统筹推进，持续从“防管治康”四个环节发力，实施好“强基层、管慢病、强人才”工程，补齐基层慢性病综合服务能力短板，全力构建优质高效的医疗服务体系，充分发挥社区基层治理支撑作用，推进医防融合、医康结合、医体协同，不断拓展服务提升质量，为健康云南建设增添助力。
感谢您一直以来对我们工作的关心、支持和帮助，希望今后一如既往关心卫生健康事业发展。
云南省卫生健康委
2024年5月9日
