委员您好：
您提出的《关于进一步规范“两病”（高血压、糖尿病）管理的提案》（第324号），已交我们研究办理，现答复如下：
一、关于“两病”患者健康管理工作情况
2009年，通过实施国家基本公共卫生服务项目，启动了以高血压为代表的基层慢性病防治管理工作，由城乡基层医疗卫生机构为群众免费提供高血压、糖尿病等慢性病的早期监测发现、健康教育，确诊患者健康管理、随访等。2018年以来，为进一步健全高血压、糖尿病患者全方位全周期健康服务链，扩大健康管理覆盖面，提高服务质量，我省以推进基层慢病医防融合管理机制创新，推动建立“基层首诊、基层医疗机构与综合医院双向转诊，基层医疗机构随访与专科诊疗融合”的工作机制。一是建立高风险人群主动早期监测机制，全面实施18岁以上人群首诊测血压和糖尿病罹患风险筛查，引导血压异常者或糖尿病高危人群进一步诊断治疗。二是实行慢病发病和居民死亡报告管理制度。在各级各类医疗机构中开展慢病发病和居民死亡报告，将二级以上公立医院慢性病和居民死亡报告作为公立医院职责和工作制度固化。通过“报病”第一时间获取患者诊疗信息，及时启动患者管理，推动治疗与健康管理的有序衔接。三是健全医防协同的服务供给模式。在基层医疗机构设立慢病管理中心，作为联动“医院-疾控-基层”的平台，负责组织调度区域内相关疾病的预防、诊疗、健康干预资源协同提供服务；作为串联“患者—医疗卫生机构”的载体，有序引导慢病患者等健康管理对象获得综合连续性医疗卫生服务，推动治疗与健康管理的有序衔接。四是“下沉”院前急救，健全救治体系。完善脑卒中、胸痛“急救网络”布局，加大县域脑卒中、胸痛中心建设力度，在乡镇卫生院建设一批心脑血管救治站，将院前急救下沉延伸，加强卒中中心、胸痛中心与救治站的协作联动，实现院前急救和院内急诊有效衔接，提升急救能力。通过推进基层医防融合工作，以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗制度得到优化完善，基层医疗卫生机构健康网底作用进一步发挥，更多的患者得到了诊治和随访服务。截至2022年底，全省已在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设1483个慢病管理中心和708个心脑血管救治站；管理高血压、糖尿病分别达到324.78万人和78.99万人，高血压患者规范管理率85.95%，血压控制率69.94%，2型糖尿病患者规范管理率81.79%，血糖控制率63.54%；通过救治站抢救危急重症患者3.5万人次，及时转诊上级医疗机构救治2.5万人次。
二、关于“两病”患者用药保障情况
（一）突出重点，完善保障机制。
一是2019年，由省医保局、省财政厅、省卫生健康委和省药监局联合印发《贯彻落实国家医疗保障局财政部国家卫生健康委国家药监局完善城乡居民高血压糖尿病门用药保障机制指导意见实施方案》，在原有门诊慢特病政策基础上，将未纳入门诊慢特病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，政策范围内支付比例达到50%。二是印发《关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病统一报销支付范围的通知》（云医保〔2021〕64号），规范药品使用范围，将符合用药条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片（配方颗粒）同步纳入保障范围。三是实施村卫生室药品保障行动。加大医保政策对乡村医疗机构支持力度，允许基层医疗卫生机构配备45%的非基本药物，每个村卫生室预拨药品采购资金，推行县域医共体内药物统一管理。
（二）协调联动，推动政策落地
为加快推进“两病”用药保障人群全覆盖，将不符合医保门诊慢性病办理条件但需要服用降压药、降糖药的参保患者及时纳入门诊用药保障，由医保、卫生健康部门就专项行动工作的推进，多次进行专题研究，共同解决工作中的难点、堵点。一是通过部门间数据交换，做到医保信息系统与卫生健康部门规范化管理“两病”患者信息系统中基础信息数据及时比对，保持动态一致。二是建立基层医疗卫生机构慢特病医保指引工作机制，印发《云南省推进家庭医生签约服务高质量发展若干措施》明确将慢特病医保指引列入家庭医生签约服务内容。基层医疗卫生机构的家庭医生对已诊断属于医保门诊慢特病但未备案的签约居民，指引其办理医疗门诊慢特病备案；对已纳入健康管理但不符合办理医保门诊慢病的高血压糖尿病患者，引导其进行医保“两病”门诊用药保障备案，并逐步建立用药台账。三是开展示范建设。把楚雄州打造成“两病”门诊用药保障示范城市，确定了13个“两病”门诊用药保障示范乡镇、40个示范村，把“两病”筛查率、群众政策知晓率、医疗机构备药率、规范管理率、患者每日服药率作为检验示范工作的重要标准，通过积极探索，形成了“六个全覆盖”“四个到位”等典型做法向全省推广。截至2022年12月31日，“两病”保障机制覆盖高血压患者已享受待遇788.39万人次，报销费用3.26亿元；覆盖糖尿病患者已享受待遇229.76万人次，报销费用2.22亿元。
三、关于规范“两病”管理情况
多年来，我们以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等技术规范为指引，通过建立健全基层医疗卫生服务机构与专业公共卫生机构分工协作机制，充分发挥专业机构业务指导和技术支撑作用，持续加强业务培训、指导和考核，不断推进和规范高血压、糖尿病患者健康管理。同时，加快推进基本公共卫生服务信息管理系统建设，建立健全了基层高血压诊疗信息采集和管理质控体系，目前已实现省市县乡村互联互通，患者档案信息、随访表单等数据统一标准采集和信息统计、质控分析同质规范。
下一步，我们将切实把规范“两病”管理作为推进健康云南建设的首要举措，加强部门协同，加快建立信息同享机制，压实经办机构和基层医疗卫生机构责任，以家庭医生签约服务为抓手，将“两病”管理指标纳入家庭医生年度考核，典型引路积极推广楚雄州经验做法，坚持待遇政策健康知识同步宣传，用足用好“两病”门诊用药保障政策，进一步规范患者管理。
衷心感谢您一直以来对全省卫生健康工作的关心支持！希望今后一如既往关心全省卫生健康事业发展。
云南省卫生健康委
2023年5月15日
