孙立委员：
您提出的《关于严格执行分级诊疗制度提高医疗质量的建议》，已交我委主办，省医疗保障局协办，现一并答复如下：
一、我省分级诊疗工作开展情况
（一）强化分级诊疗政策体系建设
根据国家文件要求，为做好我省分级诊疗各项工作，2016年2月5日省政府印发了《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号），确定了我省推进分级诊疗制度的总体思路、工作目标、基本原则、推进措施和组织保障，并明确到2020年基本形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式。按照分级诊疗慢性病先行的原则，印发了《云南省卫生计生委办公室关于转发国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作文件的通知》，以慢病为切入点认真开展高血压、糖尿病的分级诊疗工作。印发《云南省卫生计生委关于建立完善医疗机构基层首诊、双向转诊工作的通知》，明确我省实施基层首诊负责制，引导病人向基层医疗机构合理分流，形成科学有序的就医格局。为配合分级诊疗工作的开展，2016年11月我委又牵头拟定了《云南省分级诊疗考核评价实施方案》《关于推进医疗康复和护理事业发展的实施意见》《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》等文件助推分级诊疗。目前，我省省级层面的分级诊疗政策体系已建立。各州市按照国家和我省印发的分级诊疗相关文件要求，积极有序推进分级诊疗各项工作。为达到2020年县域内就诊率90%的工作目标，我省各州市在开展并总结试点工作经验的基础上，以强化基层医疗服务能力提升，加快推进信息化建设，医联体建设、家庭医生签约服务为立足点，进一步推进分级诊疗工作，2019年在全省所有县（市、区）全面实施分级诊疗工作。
（二）发挥医保杠杆调控作用
1.在待遇上制定差异化的支付政策。一是住院起付标准
差异化。我省各州市乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院起付标准(通常所说的门槛费)为100至200元，县级医院为400元左右，州市级医院的为700至800元，州市外省级或省外三级医院为1200元，基层医疗机构与省会城市三级医疗机构的起付线差距12倍。二是报销比例差异化。我省各州市乡镇卫生院或社区卫生服务中心的报销比例为90％左右，县区级医院的报销比例为80％左右，州市级医院的报销比例为70％左右，省级或省域外的医院报销比例为50％左右，基层医疗机构与省会城市级医疗机构的报销比例差距40％，差距较大。通过报销水平的巨大差异，引导患常见病、多发病的参保人员首先到基层医疗机构就诊，促进分级诊疗制度的实施，同时提高基层医疗机构的能力和水平，吸引患者，留住患者，从而实现良性循环，使就医秩序更加合理规范。
2.在转诊上制定合理化的激励机制。我省各州市制定了双向转诊的鼓励措施，即从高级别医院转往低级别医院做治疗的参保患者，低级别医院不再支付起付标准。从低级别医院转往高级别医院的参保患者，也就是经过正常的转诊转院程序的，按正常报销比例享受待遇，未经过基层首诊直接到上级医院就诊住院的，报销比例降低15％左右。通过上述措施，激励参保息者主动实施基层首诊、双向转诊，尽可能留在基层就诊，一方面减轻省会医院接诊压力，一方面解决参保患者看病贵、看病难的问题。
3.在支付上探索科学化的付费模式。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，我省结合省情，以省政府名义出台了《关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(云政办发〔2017〕98号)，进一步细化和明确了医疗保险付费方式的主要思路、主要目标、主要内容、保障措施等，围绕国务院、省政府工作部署，突出重点，按计划分步骤，抓实抓好各项工作。至目前，全省17个统筹区(含省本级)均按照国家和省的要求实施了医疗保险总额预算基础上的总额控制措施，全省下发的病种付费个数达到144个。省本级、昆明、玉溪、丽江、红河实现按疾病诊断相关组(DRGs)付费，大理、楚雄、保山、曲靖正开展试点。当前，全省医保支付方式已逐步实现了从单一的按项目付费向总额控制下的复合型支付方式的转变。支付制度改革的推进，较大程度上控制了医疗费用的不合理上涨，有效地确保了基金的安全运行。
4.建立广泛化的定点医疗机构准入机制。截至2018年底，全省医疗保险定点医疗机构8890家，其中一级医疗机构(主要是社区卫生服务中心和乡镇卫生院)6289家，占70.74％。基层医疗机构占比较大，目的是使参保人员更充分地利用基层参保人员看病就医。
（三）加快推进医联体建设，网格化布局进一步完善
我省于2017年7月出台了《云南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（云政办发〔2017〕81号），明确2017-2020年年度建设目标、内容，细化了各地推进医联体建设的时间节点。确定了我省医联体建设重点开展城市三级医院牵头的医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网等4种模式。各州市也积极行动，均于2017年底制定出台了当地医联体建设实施方案，各地医联体工作各具特色。为推进医疗联合体建设，省政府将推进县域医共体建设纳入《云南省健康扶贫30条措施》和省政府对州市政府卫生计生工作责任目标进行督查和考核，推进全省医联体建设。并将县域医共体建设作为健康扶贫的重要内容。截至2018年10月30日，全省已建成三级医院医疗集团58个、县乡村医疗卫生服务一体化管理的县域医共体201个、专科联盟192个，远程医疗协作网覆盖全省16个州市182家医疗机构，部分县区已实现了“乡乡通”。
结合国家卫生健康委《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医办〔2018〕28号），做好城市医疗集团和县域医共体网格化布局。每个县由县级医院牵头，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫室（社区卫生服务站）参与，组建县域医共体，将全省县域医共体划分为129个网格。在州市级和省会城市，分别由三级综合医院、三级专科医院和三级中医院牵头，医院所在地二级医院、护理院、康复医疗机构、部分民营医院参与的医疗集团，共形成58个医疗集团网格。
（四）不断提升县级医院服务能力和基层医疗能力，推进分级诊疗城乡分开
通过县级公立医院及妇女儿童医院扶贫工程建设、省级临床重点专科建设、人才队伍培养、县级医院提质达标、远程医疗服务、三级医院对口帮扶、医疗联合体建设等能力建设，加强县级医院基础设施、设备和服务能力建设。按照分批分期的建设原则，综合考虑县域经济发展、医疗服务辐射能力，每个县市区选择一所能力较强的县级医院建设成为县级中心医院，2017年20所县级中心医院达到国家《县医院医疗服务能力基本标准》的要求，2018—2019年，每年各新增40所县级医院达到《基本标准》的要求。为补齐薄弱专科短板，我省积极支持县医院开展近3年县域外就诊率排名靠前病种薄弱临床专科建设，以提升县级医院疑难病、重大疾病和急危重症诊疗能力。通过与三级医院以及第三方资源共享，提升县级医院病理科、医学检验科、医学影像科的综合服务能力，加强临床支撑。以省、州市三级医院为依托，推动三级医院与县级医院组建以技术、人才、管理、利益为纽带的医疗联合体，促进优质医疗资源的进一步下沉，提升县级医院医疗技术水平，提高基层卫生机构诊疗能力。截至目前，全省30万人口以上拥有至少一所二级甲等综合医院的县数为70个，拥有数为100%。
（五）以慢病管理和家庭医生签约推进分级诊疗上下分开
以慢性病管理和家庭医生签约为主要抓手开展分级诊疗试点工作。截至2018年10月30日，全省基层医疗卫生服务机构共建立家庭医生团队15933个，全省居民签约36.77%，重点人群签约70.21%，建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭签约基本实现全面覆盖。高血压建档2491529人，规范管理1876764人，高血压规范管理率为75.33%；糖尿病建档571564人，规范管理432799人，糖尿病规范管理率为75.72%。其中，全省建档立卡户高血压患者管理285260人，规范管理257186人，规范管理率为90.16%；建档立卡糖尿病患者管理52390人，规范管理47118人，规范管理率为89.94%；建档立卡户严重精神障碍患者管理54699人，规范管理49764人，规范管理率为90.98%。
督促落实二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，配备相应人员负责与基层医疗卫生机构的协同对接，做好家庭医生转诊病人的接待、分诊工作，为转诊患者建立绿色通道；上级医院逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。提高基本医保政策支撑，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线、起付标准补差等优惠政策，简化相关结算手续，为签约患者提供方便服务。
（六）继续落实基层医疗机构人才培养选拔机制
一是继续开展全科医生特设岗位计划试点工作，有效改善了我省部分乡镇卫生院无执业医师的状况，确保如期实现基层医疗卫生机构全科医生配备目标。二是全科医生转岗培训工作顺利开展。三是加快全科医生规范化培养基地建设。四是开展城市医疗卫生机构对口支援基层卫生人才培养工作，同时通过“万名医师支援农村卫生工程”“专家服务团卫生分团”“卫生下乡”等平台，建立健全了省级和州市级医疗卫生机构对口帮扶基层卫生人才培养长效机制。五是制定印发了《云南省基层卫生高级职称评审办法》、《云南省卫生技术高级职称评审条件》，对全省卫生技术高级职称实行分层次评审，并将基层卫生高级职称的推荐权限下放到各县（区），评审权限下放到各州（市），有利促进了各州（市）和县（区）在人才评价使用上的自主权，促进了基层卫生人才队伍的稳定和发展。
（七）继续完善基层卫生机构分配激励机制
一是全面推行乡镇卫生院绩效工资改革，会同省财政厅、省人社厅共同制定出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效分配机制的意见》，进一步改革基层医疗卫生机构绩效分配制度，规定基层医疗卫生机构在平稳实施绩效工资的基础上，适当提高奖励性绩效工资为30%-50%。允许乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构在核定的收支结余中按规定提取职工福利基金、奖励基金，总量实行动态调整，提取的比例不低于40%，稳步提高基层卫生人员的收入水平。
（八）全方位多层次强化分级诊疗政策宣传
2018年，我省开展了一系列宣传活动，进一步提高了城乡居民对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的知晓率。积极采用多种形式，大力宣传普及常见疾病防治知识。通过深入开展国家基本公共卫生服务项目，利用广播、电视、海报、新媒体等各种渠道和媒体，宣传各级医院的功能定位诊疗病种、双向转诊制度和家庭医生签约服务等内容，转变居民就医观念，合理引导群众分级诊疗。
二、下步工作
一是建议国家层面尽快制定出台双向转诊机构之间利益分配的指导意见。
二是部门配合，继续建立完善符合分级诊疗需求的医疗服务价格和支付政策。进一步探索按不同级别医疗机构功能定位确定医疗服务项目收费标准，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。确立与分级诊疗制度相适应的医保差异化支付政策，鼓励和引导三级医院收治急危重症和疑难复杂疾病患者，促进患者有序流动。
三是继续以县级医院服务能力建设、省级临床重点专科建设、健康扶贫等项目建设为支撑，继续提升基层医疗机构服务能力和水平。
四是继续以家庭医生签约服务和医联体建设推动分级诊疗工作的开展。改革全科医生执业方式和服务模式，持续推进家庭医生签约服务，通过组建医疗联合体、对口支援、医师区域注册等方式，推动分级诊疗工作的开展。
五是探索建立符合我省实际的分级诊疗工作机制。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为主线，探索并完善分级诊疗模式，实现二级、三级医院之间的顺畅转诊。
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云南省卫生健康委
2019年5月23日
（联系人及电话：郭怡村，0871-0871-67195122）
