高筱芳代表：
您提出的《对我省开展家庭医生签约服务工作的几点建议》已交我委主办，省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、红河哈尼族彝族自治州政府协办，现答复如下：
转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，是新形势下保障和维护群众健康的重要途径，我省高度重视，提前谋划布局，搭建和完善了政策平台，各地扎实推进。2016年，我省昆明、玉溪等6个公立医院改革试点州市首先探索了家庭医生签约服务工作。2017年初，我省将家庭医生签约服务扩大到所有州市，并纳入省委省政府绩效考核。
一、关于我省分级诊疗和家庭医生签约服务政策制定和政策落实的情况
2016年经省委深化改革领导小组审议通过，省政府办公厅转发省医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务实施方案》，明确总体目标、工作内容、保障措施、监督管理。省卫生计生委制定《云南省家庭医生签约服务工作规范（试行）》、《云南省家庭医生签约服务信息报送制度》、《云南省家庭医生签约服务双向转诊管理指南（试行）》、《关于做好农村贫困人口家庭医生签约服务工作的通知》，省物价局、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅联合印发了《关于设置家庭医生签约服务费的通知》等一系列制度规范，搭建起家庭医生签约服务政策框架。
一是制定签约服务费标准。我省在省级层面确定每人每年不低于36元的家庭医生签约服务费物价标准，由医保基金承担12元、基本公共卫生服务经费承担12元、签约居民自付12元。依据省级制定的资金管理和核算办法，基本公共卫生服务补助的12元/签约居民按照财政补助资金管理，医保基金支付和个人自付的24元/签约居民按照医疗收入管理，扣除团队服务在机构的成本后，签约服务费主要用于考核合格的家庭医生团队分配，签约服务费不纳入其他应得的奖补经费总额。
二是制定签约服务基本服务内容。我省家庭医生团队为签约居民提供以下4项基本服务内容：第一，按需提供转诊和预约服务，家庭医生团队帮助签约服务对象选择适宜的就医途径，根据病情需要，为签约服务对象提供至县域内二级医疗机构的转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗。第二，按需延长慢病药物处方，对病情稳定、依从性好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。第三，提供一般体格检查服务，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“健康体检表”要求，在基层医疗卫生服务机构或辖区集中体检场所，年内为签约对象开展1次免费体格检查服务，体检信息记录在“健康体检表”中，按年度归入居民健康档案中，实现健康档案动态管理。第四，日常电话咨询，家庭医生接受签约对象电话咨询疾病症状、合理用药等，并给与医疗指导。超过以上4项基本服务的补充服务内容，根据签约居民需求和基层医疗卫生机构实际服务能力，采取项目收费、灵活组合的方式提供，所需费用按照原渠道处理。
三是完善分级诊疗制度。第一，建立上下转诊绿色通道，督促落实二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，配备相应人员负责与基层医疗卫生机构的协同对接，做好家庭医生转诊病人的接待、分诊工作，为转诊患者建立绿色通道；上级医院逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。第二，提高基本药物保障能力，进一步做好基层医疗卫生机构与县以上医疗机构用药衔接，落实基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例由原来的20%调整为45%政策，签约服务涉及相关慢病药品备案后均可按需配备使用。第三，提高基本医保政策支撑，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线、起付标准补差等优惠政策，简化相关结算手续，为签约患者提供方便服务。第四，深化医师多点执业改革，2017年4月1日起施行的《执业医师注册管理办法》，允许医师在同一执业地点多个机构执业，只要办理多机构执业备案手续，医师执业不受限制，因此，目前我省医师多点执业已无任何政策障碍。
四是完善家庭医生的综合激励机制。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的执业吸引力，改善全科医生的职业前景。第一，继续加强全科专业住院医师规范化培训和助理全科医生培训力度，我省现有国家级住院医师规范化培训基地3家、住院医师规范化培训基地16家，2015—2017年招录培训全科专业942人，完成培训并结业考核合格62人；全省共认定助理全科医生培训基地42个，2015—2017年招录培训828人，完成培训并结业考核合格136人。第二，继续开展全科医生转岗培训，2012年以来，我省按照国家卫生计生委的统一安排实施全科医生转岗培训项目，中央财政安排每人每年1.5万元，共为基层医疗卫生机构培训合格全科医生3251人。第三，开展基层卫生人员在职学历提升教育，我省近几年持续实施了基层卫生人员成人医学大专（临床医学、护理）、中专（农村医学、护理学）学历教育项目，共招录培养1.1万余人；省政府办公厅出台的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的实施意见》(云政办发〔2018〕2号)，到2020年，乡镇卫生院95%以上医疗技术人员取得大专及以上学历，100%的村医取得中专及以上学历，通过项目实施，力争使我省乡村医生总体具备中等职业及以上学历,并逐步具备执业助理医师及以上资格，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍。第四，通过“万名医师支援农村卫生工程”、“专家服务团卫生分团”、“卫生下乡”等平台，建立健全了省级和州市级医疗卫生机构对口帮扶基层卫生人才培养长效机制。第五，制定印发了《云南省基层卫生高级职称评审办法》、《云南省卫生技术高级职称评审条件》，对全省卫生技术高级职称实行分层次评审，并将基层卫生高级职称的推荐权限下放到各县（区），评审权限下放到各州（市），有利促进了各州（市）和县（区）在人才评价使用上的自主权，促进了基层卫生人才队伍的稳定和发展。
二、关于医保政策制定和落实的情况
（一）关于“医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大，不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务中心就诊”问题。一是设立差异化支付的医保报销政策，引导签约服务对象到基层医疗机构首诊。我省优化调整门诊、住院报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，合理拉开县级以下基层医疗机构和省、州市医疗机构的起付线和报销比例差距。选择家庭医生签约服务的参保人员，对符合规定的转诊住院连续计算起付线，由低级别医疗机构转向高级别医疗机构的，执行起付线补差；由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构的，不再支付起付线。对不按照转诊规定自行转院的患者，在原报销比例上适当降低其医保待遇。
二是推进基层医疗机构支付方式改革，促进基层医疗机构健康发展。根据《云南省政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号），各地开展医疗保险门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。制定总额控制指标时，向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展；探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。
三是制定家庭医生签约服务医保支付政策，推进医疗卫生资源的合理利用。为切实加快建立以全科医生为主的家庭医生签约服务制度，省人力资源和社会保障厅出台《关于做好家庭医生签约服务医保支付有关问题的通知》（云人社办〔2017〕64号），一是明确家庭医生签约服务费医保统筹基金的支付标准为每人每年12元，个人承担的12元，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支付；二是要求各级医疗保险经办机构将家庭医生签约服务工作纳入医疗保险服务协议管理范畴，明确服务对象、服务方式、服务内容、费用结算、费用支付等内容；三是支持基层医疗机构的长处方政策，对于病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，签约医疗机构可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。
四是红河州医保政策落实情况。红河州研究制定下发《关于统一城乡居民大病保险医疗待遇政策有关问题的通知》（红人社发〔2017〕1号）、《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（红政发〔2017〕37号）等政策文件，全面落实城乡居民各项整合政策，积极推进城乡居民参保人员信息采集、比对、核实工作，将新农合系统数据迁移新系统，整合城乡居民医保信息系统，已基本实现“九统一”的整合目标。对建档立卡人员医疗待遇给予政策倾斜：建档立卡的贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付，普通门诊最高报销限额提高5个百分点，达到630元，糖尿病等28种疾病，门诊报销比例比其他城乡居民提高10-20个百分点，达到80%（其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%）。乡镇卫生院住院不设起付线、合规医疗费用全额纳入报销，符合分级诊疗、按照转诊住院规范住院的报销比例提高5个百分点，乡级、县级、州省级及省外定点医疗机构住院报销比例分别达95%、85%、65%。县域内住院实际报销比例达不到70%和符合转诊转院规范到县域外住院，单次住院政策范围内报销比例达不到70%的，采取二次报销，通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后, 符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分, 由县市级政府统筹资金进行兜底保障。
（二）关于“家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保范畴”问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定， 应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此医保主要支付家庭医生签约服务费以及符合规定的基本医疗服务费用。
新一轮医改实施以来，我省将符合规定的健康管理服务项目纳入医保支付范围，从疾病预防、健康体检、健康维护、慢性病管理、养生保健等方面提升参保人保障水平。一是加强中医“治未病”健康管理的扶持力度。对住院病人采取中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类等项目进行治疗的，取消先自付比例，费用直接进入医保基金统筹共付结算；全部单味或复方中药饮片及药材纳入医保个人账户支付范围；将中医诊疗技术、中药饮片和省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院中药制剂纳入医保支付。二是利用个人账户支持健康管理服务。将“国食健字号”、“卫食健字号”等保健食品、疫苗注射、健康体检纳入个人账户支付范围，促进疾病预防、健康保健。三是提升了参保人医疗康复保障水平。2017年，在维持原先支付的医疗康复项目不变的基础上，进一步将“康复综合评定”等20项康复项目新增纳入医保支付范围，进一步扩大了医保支付的康复项目范围，切实降低了有康复需求参保患者的医疗费用负担，减轻了家庭经济压力。
您的建议切实反映了当前分级诊疗和家庭医生签约服务推进中存在的实际情况。我委将不断加强部门协作，强化政策落实的督察力度，在分级诊疗、医保政策倾斜、药品保障、全科医生培养和激励、职称晋升等方面不断完善政策；积极开展政策宣传，针对当前居民对家庭医生签约服务概念的误解，重点宣传基本概念、基本服务内容、可以拓展的补充服务项目、收费政策、服务方式等，使居民对家庭医生签约服务回归到合理预期。
感谢您对我省卫生计生工作的关心，以上答复如有不妥之处，请批评指正。
