“张大爷，您今天的血压是135/85毫米汞柱，比上次稳多了，降压药记得按时吃。”近日，云南省红河哈尼族彝族自治州开远市羊街卫生院慢性病管理团队携血压计、血糖仪和健康手册，走进开远市羊街乡杨柳村张大爷家开展上门随访服务。

羊街乡下辖62个自然村，60岁及以上老年人占总人口的11.53%，其中患有高血压、糖尿病等慢性病的老年人分别接近3400人、800人。“农村老年人行动不便，很多慢性病患者不会使用智能手机获取健康知识，慢性病随访、用药指导跟不上，容易导致病情反复。”羊街卫生院院长卢青表示，“为民办实事，就得瞄准群众最迫切的需求，把健康服务送到群众身边。”

2024年3月，羊街卫生院启动实施“慢性病管理上门服务”项目，组建了8支由内科医生、护士、公卫人员和村医组成的家庭医生服务团队，覆盖辖区所有村寨。根据慢性病患者年龄、病情轻重等情况，团队制定了差异化随访方案，对于重症慢性病患者实行每月2次随访，对于普通患者每月随访1次，同步为患者建立电子健康档案，动态记录血压、血糖、用药情况及生活习惯。

随访现场，团队成员分工明确：医生仔细询问患者用药情况、检查身体体征，护士精准测量血压、血糖并记录数据，公卫人员更新健康档案、发放健康宣传折页。

“以前去趟卫生院得40分钟，再加上排队、检查，至少需要大半天。我腿脚不利索，很不方便。”今年72岁的张大爷说，自己患高血压10年了，曾因擅自停药而导致头晕摔倒。如今，医护团队每月按时上门随访，不仅为张大爷测量血压、调整用药方案，还教他做简易降压操、讲解低盐饮食技巧。“现在医生每月都来，家里的盐罐换成了定量盐勺，我血压一直控制得很好，孩子们在外打工也放心了。上次小孙女回来，说我气色比去年好多了，这都得益于医生定期上门随访。”张大爷的言语里满是感激。

“最多的一天我走了28000步，腿都酸得抬不起来了，但看到患者病情稳定，就觉得值了。”羊街卫生院护士王锦花展示着手机里的步数记录。为了不耽误群众干农活，羊街卫生院慢性病管理团队大多选择清晨或傍晚上门，随身携带的健康手册记录了老年慢性病患者的用药禁忌、饮食偏好。“有位大爷喜欢吃腌菜，我们每次来都提醒他少吃，还教他用新鲜蔬菜做低盐咸菜。现在他不仅自己注意，还带动村里老伙计一起控盐。”王锦花笑着说。

截至目前，羊街卫生院已为全乡2330余名老年慢性病患者建立完整的健康档案，累计开展上门随访9850余人次，免费测量血压、血糖近1.69万人次，发放健康宣传资料1000余份，发放定量盐勺、控油壶等健康工具50余套。

卢青表示，羊街卫生院将新增中医理疗上门服务，针对老年人常见的颈肩腰腿痛开展针灸、拔罐等特色服务，同时依托医共体总医院（开远市人民医院）开展专家远程会诊，让老年人在“家门口”就能享受到优质医疗资源。