楚雄市作为滇中城市群重要节点城市，立足少数民族地区实际，针对居民健康素养城乡差距较大、家庭健康管理能力不足、基层医疗卫生与社区治理联动不畅等问题，依托社区健康倡导与行为干预项目，探索形成“12345”工作法。以赋能“健康妈妈”为切入点，以医社协同为纽带，实施入户指导、技能传授、行为引导三项干预，构建州、县、乡、村四级联动机制，推行家庭健康风险五星管理，将健康服务融入社区治理和家庭生活，全市居民健康素养水平从2020年的20.15%提升至2025年的32.02%。

赋能“一个妈妈”，激活家庭健康细胞

实施“健康妈妈”培育工程，发挥家庭主妇在健康知识传播和行为监督中的核心作用。一是明确选拔标准。在各村（社区）通过群众推荐、自荐方式，选拔具有责任心、热心公益的家庭主妇作为培育对象，首批培育“健康好妈妈”680名。二是提供实用工具。编印《彝汉双语健康手册》《健康妈妈慢病知识30条》等宣教材料，配发控盐勺、控油壶等健康支持工具，内容与工具力求易于理解、便于操作。三是赋予具体职责。明确“健康妈妈”负责家庭成员日常健康提醒，监督“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）措施落实，并带动家庭参与社区健康活动。同时，组建170支“健康妈妈”爱心队伍，重点对“一老一小”（老年人和儿童）开展志愿帮扶，2025年累计帮扶2000余人次。

坚持“两方协同”，织密医社联动网络

将基本公共卫生服务工作纳入社区网格化治理体系，推动医疗卫生服务与社区治理深度融合。一是建强社区公共卫生委员会。全市154个村（社区）全覆盖设立公共卫生委员会，配备专兼职人员770人，承担健康信息摸排、知识宣传、动员组织等职责。二是建立“网格+卫生”闭环机制。依托“社区党总支—网格党支部—村民党小组—党员中心户”四级组织体系，将社区网格员与乡村医生、家庭医生签约团队编组联动。网格员在日常走访中发现居民健康需求后即时上报，社区卫生服务中心随即介入，提供健康咨询、用药指导或转诊服务，形成“社区排查—医疗介入—健康管理”闭环。三是招募专兼职倡导员。全市统一招募119名社区健康倡导员，经系统培训后上岗，负责网格内入户健康宣教和行为干预，确保事有人干、责有人担。

实施“三式干预”，推动健康行为养成

针对居民健康知识掌握与行为改变脱节的问题，实施“入户指导、技能传授、行为引导”组合干预。一是标准化入户指导。倡导员对每户干预对象进行4至6次入户走访，首次入户开展健康状况评估，与居民共同测算并记录每人每日油、盐摄入量及运动频次，建立动态“健康账本”。全市累计建立4.5万份健康账本，实现干预过程可追溯、效果可量化。二是场景化技能传授。改变传统讲座式宣教，依托家长学校、妇女之家等阵地，开展“厨房小课堂”“控盐勺现场秀”等实操培训8.5万人次。倡导员进入居民厨房，手把手演示控盐勺使用方法；用方言编创健康顺口溜，便于记忆传唱。三是持续化行为引导。倡导员通过后续入户，对照健康账本进行干预和鼓励，帮助家庭逐步养成健康习惯。2025年接受干预的9872人中，减少食用油摄入的比例达60.3%，减少食盐摄入的比例达60.5%，经常运动的比例提升至63.1%，健康知识掌握率达84.2%。

构建“四级联动”，缩小城乡服务差距

整合州、县、乡、村四级医疗卫生资源，缩小城乡健康服务差距。一是打造“15分钟健康服务圈”。盘活闲置医疗资源，建成“楚雄全民健康管理中心”，整合健康知识宣教、预防保健、慢病管理、康复理疗等功能，让健康服务触手可及。二是推动资源技术下沉。开发“楚晓康”居民端应用程序，提供健康自评、知识查询、服务预约等功能，2025年实现居民线上健康自评全覆盖。125个家庭医生签约团队均纳入州级医疗机构专家或骨干医师，组织专家定期下乡开展慢性病知识培训。三是统一服务标准。四级机构共用同一套健康宣教资料和干预工具包。2025年，全市统一更新宣传栏1134块，发放资料62.2万份，开展标准化健康讲座1152场，覆盖6.3万人次。

推行“五星管理”，实现服务精准匹配

建立以家庭为单位、以健康风险为导向的五级分类管理和服务机制。一是开展健康风险评估与星级划分。对全市家庭进行健康风险评估，划分为五个星级：五星家庭为全体家庭成员健康（54158户）；四星家庭为家中有65岁以上老人或6岁以下儿童（28091户）；三星家庭为家中有高血压、糖尿病等慢性病患者或轻度残疾人员（32391户）；二星家庭为家中有重病、大病或重度残疾人员（2485户）；一星家庭为孤寡老人、失能或半失能等丧失劳动能力的家庭（406户）。二是匹配差异化服务频次。五星家庭由网格员每年入户1次；四星家庭每半年1次；三星家庭每季度1次；二星家庭每月1次；一星家庭每周1次，由网格员联合家庭医生上门服务。三是实施全链条闭环管理。通过“知（知晓健康状况）—学（学习健康知识）—养（养成健康行为）—增（增加健康技能）—促（促成健康生活方式）”的全链条管理，确保服务精准到人、干预到户。2025年，全市高血压、糖尿病患者规范管理率分别达83.63%、83.78%，孤寡老人健康随访覆盖率达100%，人均预期寿命达78.93岁。