近年来，昌宁县针对家庭医生签约服务碎片化致健康管理断层、重点人群保障缺失、医疗与公卫协同不足等问题，全面推行以居民健康网格管理服务为抓手的“约家医”专项行动，逐步实现居民健康管理从“被动治病”向“主动防病”转变，让家庭医生真正成为居民身边的“健康管家”。通过健康网格管理服务，辖区内全人群签约率达67.04%，县域内就诊率达94.69%，基层医疗卫生机构门诊量占比达76.42%，群众对家庭医生签约服务满意度达到92.7%，基层群众健康获得感、幸福感、安全感大幅提升。

重构体系，变“单线服务”为“网格治理”，实现家庭医生“签而有约”

构建组织体系，实现管理网络全覆盖。一是搭建全域网格。构建“县级指挥中心—乡镇枢纽站—村级前哨点”三级网格架构，县级成立健康综合服务中心负责统筹协调和资源调配；13个乡镇建立居民健康管理中心，集一站式服务区、健康宣教与科普体验区、慢病一体化门诊区、中医与康复服务区、儿童健康管理区、预防接种门诊区、远程健康咨询与心理支持区、公共卫生办公区为一体的服务综合体；在124个村（社区）设置健康小屋作为基层服务终端，打造“防、筛、诊、治、管、康”全流程健康管理服务链条。二是组建专业团队。采取“1+4+N”服务团队模式，全县组建227支、共1456人的网格化家庭医生团队。其中“1”为县级医疗卫生机构专科医师，涵盖县人民医院、中医医院、妇幼保健院、疾控中心、民营医院；“4”为乡镇医、护、技、中医等核心家庭医生成员；“N”为村（社区）公共卫生委员会委员等社会力量，实现各网格专科服务、全科医疗、公共卫生、中医药、心理健康等综合服务全覆盖。通过制定标准化工作流程，明确各网格职责，形成“网格化布局、团队化运作、责任制落实”的服务新格局。三是推进统一管理。以紧密型县域医共体建设为抓手，将公共卫生机构纳入医共体成员单位，推动县级医疗服务向基层延伸，实现规划设置、资产、人员、业务、药械、财务、薪酬、绩效、信息化“九统一”，推动县、乡、村三级联动、医防融合的一体化管理落地见效。

推进资源共建共享，赋能精准健康管理。一是实现信息共享。累计投入2800万元，升级紧密型县域医共体一体化信息平台建设，打通医疗、公共卫生和运营管理三大数据链条。逐步实现电子健康档案开放、调阅、诊疗信息全域共享以及健康数据动态更新，为开展精准化健康管理、实施疾病风险预警提供数据支持。向居民开放健康档案22.92万份，开放率达74.68%。二是推动结果互认。建成县域医学检验、影像中心，实现县域内检验结果互认65项、检查结果互认265项，为家庭医生快速诊断提供数据支撑，方便基层群众就近就便就医，切实减轻患者外出就医经济负担，节省医疗费用5万余元。三是延伸智慧服务。在“健康昌宁”小程序开发服务模块，提供在线健康咨询、预约诊疗、慢性病随访等功能，家庭医生可通过平台接收居民咨询，实时解答健康问题。签约居民既能在手机上预约家庭医生上门服务、基层诊疗或县级医院转诊检查，还可随手查看随访提醒、用药指导等信息，让健康管理更智能化、精准化、便捷化。

完善激励保障机制，激发团队服务活力。一是健全考核体系。建立科学绩效考核机制，将签约服务数量、服务质量及居民签约满意度纳入核心考核指标，考核结果与绩效分配直接挂钩，切实推动签约服务落地见效。二是激发团队活力。明确各医疗机构医保结余留用基金的10%以上优先分配至家庭医生签约团队，专项用于激励签约服务工作，有效调动团队积极性与创造性。三是深化医保改革。推进医保打包付费制度改革，整合特殊病慢性病报销与家庭医生签约服务报销渠道，优化医保资金配置。县域基层医疗机构医保基金支出占比从21.18%提升至25.58%，资金使用效率显著提升。

创新机制，变“医防分离”为“融合共促”，实现家庭医生“签而有为”

全面摸排底数，建立健康管理清单。一是开展健康入户“敲门”行动。组织人员对网格内居民开展一轮次健康“敲门”行动，通过入户走访、发放网格联系卡、开展健康巡诊、建立服务清单、制定服务计划的“五个一”举措，对全体居民进行健康“普查”，全面摸清群众健康状况、服务需求及现存问题。累计走访居民7.9万户30.2万人，入户率达85.91%；其中覆盖重点人群16.5万人，新增家庭医生签约居民3.6万人次。二是落实“首获负责”行动。在入户排查、家庭医生签约、慢病管理及诊疗等工作中，明确医务人员对首次发现的“健康高风险”人员承担首获管理责任，由首获医务人员动员其进一步诊治；确诊后按照“应纳尽纳”“应管尽管”原则，将重点人群纳入健康管理体系，并推送人员信息至所属网格家签团队开展针对性服务。年内累计推送老年人4.16万人、慢性病患者3.17万人、0—6岁儿童1.23万人、孕产妇1197人，实现签约服务标准化与精细化融合。三是推进“床旁面访”行动。家庭医生签约服务团队的临床医生，在征得患者知情同意后，对住院患者开展床旁面访，通过了解病情、饮食习惯、用药依从性等情况，提供关怀指导与服务衔接等家庭医生专属服务，切实提升群众对签约服务的信任度和体验感。

拓展服务路径，实现健康管理转型。一是推进健康管理便捷化。依托国家医疗卫生强基工程项目，投入1828万元为家庭医生团队配备便携式心电图机、超声诊断仪等检查设备681台，为全县124个村（社区）全覆盖配备乡村医生巡诊包，实现健康服务“移动上门”，将一站式体检、疾病咨询、健康宣教从医疗机构延伸至村（社区）。检测数据实时上传智慧公卫体检系统，快速推送报告并多渠道查询检查结果，自动生成个性化健康指导与疾病风险预警，便于家庭医生跟踪管理，显著提升居民参与健康管理的便捷性与主动性。二是慢性病同伴支持体系化。系统化推行慢性病自我管理小组模式，由县疾控中心统一指导，家庭医生担任技术指导员，组建高血压、糖尿病、慢阻肺等互助小组。小组定期开展健康知识学习、经验分享、运动打卡等活动，将疾病管理融入日常生活。显著提升患者服药依从性和健康生活方式形成率，形成“医生指导、同伴支持、自我主导”的良性管理生态，有效延缓疾病进展，提高患者生活质量。共组建慢性病自我管理小组758个，惠及慢性病患者6582人。三是慢性病办证便捷化。创新服务机制，由家庭医生团队负责前期摸排、预约通知和材料预审，医共体总医院定期组织县级专科医师下沉乡镇卫生院，开展集中诊断、现场评估、一站式办理慢性病证服务。将以往需要多次往返县城的复杂手续，简化为“家门口”的一次性办结。目前已集中办证328人次。

聚焦重点人群，提供分层分类守护。一是“医育结合”护佑幼苗成长。全面推行0—6岁儿童全周期医育结合网格服务，系统开展健康监测评估、早期发展指导、心理行为支持、家庭教育与特殊需求转介等服务，通过上门访视、建档管理，为12334名儿童提供涵盖科学喂养、睡眠健康、早期学习的个性化指导，初步构建起覆盖成长全周期的基层儿童健康服务网络。二是“五色管理”筑牢母婴防线。严格执行孕产妇“五色”风险评估与差异化随访机制，2025年孕产妇健康管理率达95.59%，实现县域内孕产妇连续6年零死亡。三是“三色分级”实现精准照护。实施老年人“红黄绿”三色动态健康管理模式，对2943名红色高风险老人落实“专人专案、每月上门”，对13997名黄色中风险老人开展季度规范随访，对绿色普通状态老人做好年度健康评估，推动65岁以上老年人体检率达72.22%，实现从普遍性服务到差异化精准照护的转型升级。全县重点人群规范管理率稳定在95%以上，服务针对性显著增强。

升级服务，变“被动签约”为“主动健康”，实现家庭医生“签而有感”

建强签约服务队伍，提升履约能力与专业水平。一是多渠道引才充实签约力量。统筹人才招引资源，通过校园直招、公开招聘、订单定向免费医学生培养等多渠道精准补充签约服务紧缺人才33名，柔性引进26名“银龄医师”加入家医团队，持续优化签约队伍结构，夯实服务人力支撑。二是系统培训提升签约能力。围绕家庭医生签约服务实际需求，构建常态化、实战化、分级分类的培训机制。累计开展签约服务相关培训694人次，选派117名骨干外出进修学习，实施住院医师规范化培训39名，全面提升团队在健康管理、履约诊疗、上门服务及跟踪随访等方面的专业素养。三是下沉带教增强签约支撑。开展县级专家“组团式”下沉帮扶机制，推动25名专家融入家庭医生团队一线，通过“师带徒”模式精准培养85名基层签约骨干，帮助基层补齐15项签约服务相关技术短板，促进优质医疗资源向签约服务环节有效转化。

强化健康管理意识，撬动主动健康行为。一是订制健康服务大礼包。结合县域人口结构、疾病谱特征及家庭医生签约服务能力，构建“免费服务+个性化服务”双轨服务模式，为签约居民提供精准化、差异化健康服务。推出8类85项免费服务项目，覆盖签约居民基础健康保障核心需求，实现全年龄段、全人群普惠覆盖。推出7类29项个性化健康服务包，涵盖上门护理、居家康复指导、孕期专属保健、中医体质调理等特色服务，精准匹配重点人群健康需求。健康管理从“标准化供给”向“精准化定制”、从“单一服务”向“整合式健康保障”转型升级。二是推行“积分换健康”激励机制。建立健康积分制管理体系，将群众参与健康体检、疫苗接种、健康知识学习等主动健康行为量化为对应积分，积分可兑换体检套餐、中医理疗服务、生活用品等健康礼品或服务，通过物质与精神双重激励调动参与热情。目前已累计产生积分10万多分，兑换服务近千人次，有效引导群众从“被动接受健康服务”向“主动追求健康生活”转变，逐步养成长期健康行为习惯。三是开展多元化健康教育行动。搭建“线上+线下”健康教育矩阵，线上依托微信群、小程序开展健康咨询与随访，线下结合巡诊、健康讲座开展面对面宣教。开展健康科普活动超千场，惠及6万余人次，力争居民健康素养水平每年提升1个百分点，推动健康知识从“入耳”向“入行”深度转化。

畅通资源下沉渠道，构建有序就医新格局。一是畅通就诊绿色通道。设立县级转诊会诊中心，由医共体牵头医院为基层网格服务团队开通绿色通道，提前1周将20%的门诊号源优先开放，团队可通过平台直接为居民预约。会诊中心整合提供预约住院、远程会诊、康复指导等“一站式”服务，并优先保障签约居民就诊，确保检查结果等待时间不超过2小时，通过会诊中心服务居民达1135人次。二是提供便利用药服务。建成医共体中心药房，统一县域内1198种用药目录，实现县乡村三级药品同质化供应。采用处方流转、定点下沉等方式，将189种慢性病、特殊病等特需限制性药品下沉至乡村，年内基层特需药品配备率达95%。依托信息化平台，实现处方审核、用药指导与合理用药监管全覆盖，处方流转服务5432人次，群众基层就诊取药满意度达99%，切实保障签约居民尤其是特慢病患者的治疗连续性。三是构建有序双向转诊。严格落实分级诊疗与医保激励政策，对经家庭医生规范转诊至基层康复的患者，医保不再支付起付线，从政策上引导有序就医。累计完成上转重症患者347例、下转康复期及慢病患者3994例，为居民节约住院费用10余万元，推动县域内住院人次占比从76.71%提升至80%以上，逐步构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医新格局。

昌宁县通过织密健康网底、做实签约服务，成功探索出一条符合县情的基层健康治理新路径。下一步，昌宁将持续深化医防融合，努力实现到2027年全人群签约覆盖率突破75%，重点人群应管尽管，居民健康素养水平稳步提升，让“健康网格”成为守护群众生命健康的坚固防线，为全面推进乡村振兴筑牢健康根基。