近年来，腾冲市聚焦老年群众的健康需求和急难愁盼，为老年人“办实事、做好事、解难题”，探索资源共享共建和示范引领模式，推动医养结合创新融合发展，摸索出医养结合示范建设的“腾冲路径”。2024年底，腾冲市入选全国医养结合50个典型案例之一。“腾冲路径”探索经验的关键何在？让我们通过实景再现，来解读腾冲医养结合工作取得成效的关键词。

签约医生上门为农村老人服务

实景一

“许大爹、段大妈，我们又来瞧您了！”“快来，快进来！”

见到熟悉的身影，70多岁的留守老人许老夫妇露出灿烂的笑容。许老夫妇老两口家住腾冲市的偏远山区，属腾越街道玉璧社区芹菜塘小组辖区。大儿子长期在外地打工，二儿子在距离10多公里的地方工作。许大爹患高血压和冠心病20多年，因交通不便，之前看病就医非常困难。

随着高血压等慢性病纳入基本公共卫生管理，特别是腾越街道实施家庭医生签约服务以来，玉璧社区也有了家庭医生签约团队。家庭医生团队的医生，每个季度都会翻山越岭上门为老年村民提供慢性病随访、用药指导、中医药保健和个性化健康教育等服务，每年还会用公交车接送包括许老夫妇在内的芹菜塘小组的老年人，到腾越街道卫生院进行健康体检，体检后还要进行分类指导。细致的服务和到位的关怀，受到许老夫妇和全村人的好评。

“这些医生真是比自家儿女还亲！”许老夫妇逢人便说。

目前，腾冲市已组建了274支家庭医生签约服务团队，签约家庭医生已覆盖全市33万多人口，享受签约服务的老年人有85152人，老龄人口的签约率达96.92%。

签约医生统一着装，走村串巷为签约对象服务，在老百姓和医疗服务机构间架起了“连心桥”。

关键词：项目落实+健全机制+政策保障

腾冲市认真落实《关于加强新时代老龄工作的意见》和《“十四五”老龄事业发展和养老服务体系规划》等文件要求，将打造“世界健康生活目的地”纳入《腾冲市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，作为深化医疗卫生体制改革和促进养老服务发展总体部署的依据，将医养结合工作作为贯彻落实健康中国战略、积极应对人口老龄化的重要抓手。

为了让老龄工作细起来实起来，腾冲市相继出台“加快发展养老服务业实施意见”“支持社会力量发展养老服务业的实施意见”“医养结合试点工作方案”“深入推进医养结合发展的实施方案”等政策，建立健全党委和政府统筹、卫生健康局牵头、相关部门配合、全社会参与的工作机制，将老龄健康与医养结合工作经费纳入市级财政预算，保障老年人医养结合服务工作，重点扶持“养”；从国家基本公共卫生经费中统筹考虑老龄健康与医养结合示范试点工作，重点支持“医”。

关键词：基层医疗+社区养老+示范标杆

着眼长远科学规划布局，探索建立城乡居家老年人“防、医、养、康、护”一体化服务，坚持“典型引路法”和“示范传帮带”，因地制宜推广“基层医疗机构+社区养老机构+紧密型医共体”“基层医疗机构全科医生团队+居家养老普遍性个性化服务”等医养结合模式，加强医养服务衔接管理，增强医疗卫生机构老年健康服务功能，提升社区医养结合服务能力，夯实居家养老医疗服务基础，深入推进居家医养结合服务，推进医养结合服务多元化，让医养结合标杆树起来。

腾冲市人民医院、腾冲市中医医院、乡镇卫生院分别与15家养老机构签订医养结合协议，实现养老机构和医疗卫生机构100%签约合作，100%为老年人提供挂号就医等便利服务绿色通道，开通转诊绿色通道双向转诊，29个医疗卫生机构创建成为老年友善医疗机构。

腾冲市人民医院、腾冲市中医医院设立老年医学科，继续巩固胸痛、卒中中心建设，成立国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），属保山市内首家。在腾冲市中和镇新岐社区、腾越街道文星社区、明光镇东营社区等社区打造了“自收自支型”“资源下沉型”“服务拓展型”3种模式的22个医养结合示范点，医养有效融合示范引领效应初步显现，成为助推“健康腾冲”为老服务的新引擎，腾越街道文星社区也因此在2022年被国家老龄办评为“全国示范性老年友好型社区”。

解读：整合资源探索一站式服务模式

为全面推进医养康养融合发展，腾冲市进一步完善社区公共卫生服务体系，画好医养服务同心圆。

在腾冲市委卫生健康工委和腾越街道党工委的支持下，统筹山源、秀峰、天成、文星4个社区的医疗资源，在腾越街道卫生院建成腾冲首家城市社区公共卫生服务站，集中管理、资源共享的“一站式”诊疗服务老年人的健康服务模式，被“学习强国”学习平台报道推广。

实景二

就在数年前，腾冲市的群众小病都要到市区乃至中心城市的医院就诊，每次看病都非常麻烦。家庭医生签约服务模式建立后，一个电话就能得到诊疗服务，免去了很多跑医院的麻烦。

固东镇爱国社区的李发兰老人连续几个月感觉头晕乏力，因怕麻烦没去医院就诊，自服药物也不见好转。签约医生上门检查，发现老人血压高。固东镇中心卫生院进一步检查，确诊老人患高血压，立即指导老人服药控制血压。家庭医生随后将李发兰老人纳入高血压管理，实施生活方式干预，老人头晕乏力等症状明显减轻。

“签约服务真方便，医生们真贴心，我们老百姓也有专属‘健康顾问’了！”现在，只要说起家庭医生签约服务，老人们都赞不绝口。

关键词：慢病管理+中医养老服务+老年病科

腾冲市重视发挥中医药优势，以慢性病管理为重点，以“治未病”理念为核心，规范中医养生保健服务，促进中医药与养老服务结合，推进中医药健康养老服务，中医药与养老服务相结合深受群众欢迎。

腾冲市中医医院老年病科建成省级重点专科，8个乡镇卫生院设立中医科住院部，21个乡镇卫生院建成中医馆、21个村卫生所建设中医阁；95%的村卫生所、5个社区卫生服务站能开展中医药服务；建成省级重点专科2个、专家工作站8个，国家级基层名老中医药专家传承工作室1个、省级基层名老中医药专家传承工作室2个。

关键词：签约医生+“八个一”模式+服务保障

近年来，腾冲市以家庭医生签约服务为抓手，推动医养结合服务进家庭。结合国家基本公共卫生服务项目，为高龄、重病、失能、部分失能、特困老人提供定期体检、入户诊疗、上门巡视、保健咨询、用药指导、慢病管理和中医药保健、健康随访管理等服务。

通过组建一支服务团队、签一份服务协议、留一个亲情号码、提供一次一般体格检查、半年完成一次随访服务、开一张健康教育处方、畅通一条就医绿色通道、建一份规范台账的“八个一”服务模式，进一步落实为老医养健康服务。

解读：持续落实积极应对人口老龄化国家战略

腾冲市持续落实积极应对人口老龄化国家战略，通过有效提升养老机构和医疗资源的使用效率，促进健康老龄化工作有效落实，继而进一步做实医养结合服务，更好地满足全市老年人健康养老服务需求。