玉溪市江川区统筹区、乡、村三级医疗资源，围绕4类重大慢性病的防治和干预，通过建强家庭医生签约团队、压实团队责任、创新团队服务模式，进一步夯实慢性病管理中心建设基础。

一是建强团队力量。2023年，江川区家庭医生签约服务团队扩大招收范围，加入了区级、乡镇级的临床医生，形成区、乡、村三级一体化共管网络。截至目前，全区共组建家签服务团队165个，每个团队平均3人，2023年与需签订服务人群签约97294人，签约覆盖率达38.92%，做到应签尽签，比2022年签约覆盖率36.79%提高2.13个百分点。

二是压实团队责任。江川区医共体总医院、区中医院临床医生加入家庭医生签约团队，与6家乡（镇）分院、64个村卫生室（社区卫生服务中心）建立对口的帮扶机制，同时每个乡镇均设有1名区级专家作为家庭签约团队大组长，负责为组内服务对象提供进一步慢性病管理治疗意见，让签约对象在家就能享受二级医疗机构专家服务。

三是创新服务方式。创新区、乡、村三级家庭医生签约团队为主体的入村入户体检模式。2023年1月至6月全区共组织入户体检73次，范围覆盖5个乡镇（街道）60余个自然村，共派出医务人员467人次，入户783家，免费诊疗服务1467人，检查出患病人数732人。