2012年以来，禄丰县积极探索县级公立医院改革，以新农合支付方式改革为突破口，紧紧围绕“便民、利民、惠民”的总体目标，积极探索、努力创新新农合付费机制，形成了病种、人群全覆盖，适合禄丰实际并具备可移植性的本土化县级医院按疾病诊断相关组（DRGs）付费制度，创造了符合云南实际的支付方式改革模式，在全省乃至全国进行推广。

一、实行住院按疾病诊断组(DRGs)付费。

（一）制定本土化的分组和付费标准。禄丰县成立了由政府分管副县长任组长，多部门参与的领导小组，结合县级公立医院改革的实施，在前期实施按项目付费、住院单病种付费、门诊总额预付、住院床日付费等支付方式的基础上,认真总结, 探索实行按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式改革。

DRGs支付方式改革，核心是让医院和医生在确保医疗质量安全的前提下，用合理的资源消耗，达到治愈疾病的目的。按疾病诊断相关组付费（DRGs）支付方式改革设计的关键是对疾病诊断进行分组和对各诊断组的付费标准进行精准测算。禄丰县以病案首页的主要诊断（第一诊断）为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类（MDC）。在不同的诊断大类下，再根据住院治疗的方式分为“手术”、“操作”、“非手术”三种类型。按照“大类概括”的原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。禄丰县疾病分组2015年病组规范为300个。通过计算各病组的权重反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，确定各组付费标准,达到总额付费下的按病组科学分配的目的。

（二）强化监管，细化考核，确保质量安全。为确保改革的顺利推行，县新农合办制定了与支付方式相适应的监督考核制度，严格考核30天内重返住院率，控制科室因费用不足采取分解住院行为。病组费用结余率奖励以7%封顶，保障患者利益。加强对医院的监管，定期检查考核，分析运行情况，发现问题及时通知医院整改，有违规情况按考核办法扣拨资金。

二、DRGs支付方式改革成效显著

禄丰县支付方式改革在医疗费用控制、医疗机构管理运行机制改革等方面都取得显著成效，实现了医改的四个核心目标：科学合理有效控费，老百姓真正得实惠，基金安全有效，全面撬动公立医院综合改革和促进医疗行为回归医学本质。

（一）基金运行安全可控，科学合理有效控费。由于各病组支付标准是根据基金总盘子测算后确定的，若不出现病人超常规增长的情况，实施结果必然和测算目标一致，也就是付费制度实施后，基金的运行结果可控，安全。

从实施效果看，起到了控制医疗费用不合理上涨,提高农民受益程度的作用。2015年县医院住院次均费用3017元，低于全省平均约500元(全省平均3519元),比居民医保3784元低767元，控制了医疗费用的不合理上涨。实施支付方式改革后，取消了用药目录和诊疗目录限制，根据病情开的药品、检查、治疗都可以报销，住院患者不存在自付项目，实际报销比例和规定报销比例基本一致，群众受益程度得到提高。

（二） 机制健全，全面撬动医院综合改革。在支付方式改革的倒逼机制下，医院要生存、要发展就必须进行思维方式洗脑、规章制度洗牌、管理模式创新，采取一系列措施加强医院内部管理改革，向着质量效益型的精细化管理转变。完善医院相关管理制度，重新修改各种考核检查办法，建立了以“提高质量、合理节约多得奖”的激励机制，彻底改变了过去多收入多得奖的机制。支付方式改革在真正意义上撬动了县级公立医院综合改革，医院开始向着质量效益型的精细化管理转变。禄丰县人民医院的医疗服务能力在楚雄州10县市中排名第一。

（三）管理强化，综合效益明显提高。通过优化住院流程，缩短平均住院日，提高病床使用效率，缓解了住院病床紧张压力。2015年，禄丰县医院平均住院床日由2012年的7.3天下降到5.96天，远低于全省（8.8天）和全州（8.84天）的平均住院天数水平。加强管理、规范诊疗后，2015年县医院病人药占比仅为22.2%，低于全省和全州平均水平。医院收入结构优化,收支结余率大幅提高,结余增幅大于总收入增幅,医院效益明显提高，职工待遇不断改善，职工收入平均提高20%。同时，禄丰县采取多种措施，使县人民医院医疗服务能力在楚雄州10县市中位居第一。

  （四）因病施治，回归医学本质。由于诊断组付费对每种疾病的支付是一个固定的标准,医生如果要过度医疗就会高于支付标准，医院就要亏损。根据医院内部的考核制度，费用超过支付标准、药占比超过控制指标的，当事医生不但拿不到奖金，还要被扣罚工资。从而切断了医生过度诊疗的动机，使医院和医生能因病施治、心无旁骛进行诊疗，基本扭转了逐利行为，促进了质量安全管控，用合理的资源消耗实现治愈疾病的目的，促进了分级诊疗，促进了资源的合理配置。2015年30天内再住院率仅为0.42%，转院率从2012年的11.04%降低到了8.17%。（省卫生计生委医改二处  罗旺提供）