2012年8月起，峨山县推动了县乡村医疗服务一体化管理探索性改革，将小街卫生院及下辖14所村卫生室交由县人民医院托管，积极探索县乡村医疗服务一体化管理的“小街模式”。2014年，在峨山县人民医院对小街卫生院采取紧密型整体托管方式进行一体化管理取得显著成效的基础上，峨山县积极稳妥地扩大乡镇卫生院托管面，分别由县人民医院对塔甸卫生院及村卫生室进行托管、县中医医院对甸中卫生院及村卫生室进行托管。

一、基本情况

小街街道、塔甸镇、甸中镇3个乡镇（街道）下辖32个村委会（社区），常住人口6.01万人。实行托管前，3个卫生院在编职工45人，共设32个村卫生室、89名乡村医生。以小街卫生院为例，托管前，医疗服务基本处于“零处方、零病人”的状态。但实施整体托管工作以来，小街、塔甸、甸中3所卫生院整体服务功能得到充分发挥，服务水平得到较大提升，社会反响普遍好转，基本建立起结构优化、功能完善、优势互补、群众满意的医疗和预防保健服务体系，初步实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层”目标。

二、主要做法

一是加强领导，协同参与，为开展托管工作打牢基础。县委、县政府高度重视县乡村医疗服务一体化管理改革工作，在充分调研可行性多方论证的基础上，出台《峨山县人民医院托管小街卫生院实施方案》。2013年12月，在小街卫生院整体托管取得成功经验的基础上，又进一步拓展延伸县乡村医疗卫生服务一体化管理改革，制定实施方案，将塔甸、甸中卫生院及村卫生室纳入县级公立医院托管范围，使紧密型县乡医疗服务一体化管理工作在全县范围内得以积极稳妥地推进。

二是把握政策，确定原则，开创紧密型医疗服务一体化“小街模式”。在坚持现行医疗卫生、人事管理和财务管理等相关政策的前提下，确定了小街卫生院托管“529”工作模式，即坚持“5个不变”原则：资产归属不变、独立法人不变、卫生院功能不变、财政支持政策不变、职工身份不变，把握“2个对等”要求：权利与责任对等、投资与受益对等（托管期间，县人民医院新投资形成的资产归县人民医院所有，属国家投入的新增资产归小街卫生院所有），实行“9个统一”规范管理：统一行政管理、统一人事管理、统一绩效考核、统一对村卫生室的管理、统一业务管理、统一财务管理、统一药品管理、统一人员培训、统一信息化管理。

三是创新方法，明确责权，积极稳妥推进托管工作。围绕“小街模式”基本思路，峨山县在人、财、物等重点环节进行了探索性改革，为托管工作顺利开展提供了措施保障。

在人事管理方面，选好配强干部职工队伍。将被托管的卫生院作为托管医院的分院进行管理，卫生院院长及副院长由县人民医院的院长、副院长兼任。原有职工由托管医院统一进行管理，卫生院职工与县级托管医院职工在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，由托管医院统筹调配人员，按需设岗、竞聘上岗，按岗聘用、合同管理。

在工资待遇方面，敢于打破固有利益格局。被托管的乡镇卫生院在职人员工资虽然仍由财政供养，但发放方式改变为按照实发数全额扣转到被托管卫生院银行账户，再由县级托管医院按本单位的考核及分配办法核发给卫生院职工。社会保险及住房公积金缴费方式不变，仍由财政代扣代缴。

在医疗业务方面，实行统一规范管理。县级医院各业务科室对卫生院医疗业务实行垂直管理。按“基层首诊、双向转诊、分级治疗”的要求，卫生院负责常见病、多发病的诊断治疗，对危、急、重病人，由卫生院作初步诊断后，送上级医院诊治；在上级医院进行危急期治疗后，转乡镇卫生院作后期治疗，并免收二次住院起付金。同时，县级医院对卫生院医疗、护理、院内感染等工作进行全面质量控制。

在财物管理方面，注重提高使用效益。卫生院财务统一由县级托管医院财务科管理，独立核算，分别建账，规范管理。卫生院开展业务所需的周转资金和医疗设备由县级托管医院灵活调配，进一步提高了资金、资产的使用效益。

在药品管理方面，实施严格管控。被托管的卫生院及村卫生室仍然实施国家基本药物制度。药品统一由县级托管医院按有关规定进行采购，并实行零差率销售。

在人员培训方面，多种方式提高从业水平。实行托管后，为不断提高乡、村两级医务人员业务技术水平，县人民医院、县中医医院采取集中理论知识培训、到县级医疗单位进修学习等方式，加强对被托管乡镇乡、村两级医务人员的业务培训。托管两年多来，共集中培训乡村医生300余人次，派到县级医疗单位进修学习100余人次，选派卫生院医务人员到县级以上医疗单位进修学习30人次，使从业人员技术水平得到较大幅度提升。

在医保政策方面，依然执行乡镇报销比例。新农合参合群众在卫生院就诊，仍然享受新农合对乡镇卫生院的补偿政策，使参合群众在得到县级医疗机构优质服务的同时，享受到乡镇卫生院的高比例报销政策。

四是放宽政策，加大投入，保障托管工作顺利实施。为保证托管工作顺利推进、基层医疗卫生服务水平不断提高，峨山县改变财政投入方式，自2014年起，对被托管的乡镇卫生院实行“一年一定”的定额补助，小街、塔甸卫生院各补助125万元，甸中卫生院补助100万元。对3家被托管的乡镇卫生院各安排10万元事业发展资金。卫生院医疗服务收入不上缴财政，由医院自行安排使用。大型项目支出实行一事一请，报县政府审批。

三、取得的成效

一是社会效益快速显现，群众满意度明显提高。通过县人民医院、中医医院调派骨干医务人员充实到被托管卫生院，并配备充足的药品，同时有县级医院的各类检查设备作为支撑，实现了看病安全、有效、方便、价廉。自托管以来，乡镇卫生院就诊病人逐渐增多，小街卫生院门诊人次托管前的“零门诊”增加到2014年21668人次，住院人次 “零住院”上升到2014年1005人次，医疗业务收入达193.68万元；塔甸卫生院2014年门诊人次同比增长4.81%、住院人次增长61.76%，医疗业务收入增长19.01%；甸中卫生院2014年门诊人次同比持平、住院人次增长31.97%，医疗业务收入增长25.03%。托管至今，未发生医疗质量事故，群众的就医满意度不断提高。以紧密型整体托管为依托的县乡村医疗卫生服务一体化管理工作因社会效益显著。

二是民生保障得到落实，群众就医共享实惠。实施一体化管理后，群众在乡镇卫生院便可享受到县级医院的优质服务，而且只需要承担乡镇卫生院的收费，卫生院实行基本药物零差率销售，患者就医支出明显下降。还节省了进城就诊产生的食宿、交通等费用。同时，由于新农合在卫生院报销比例比县级医院高10%，群众就诊支出明显下降。高血压、脑梗塞、支气管肺炎等常见单病种在卫生院的住院费用较县级医院明显降低。

三是基础设施明显增强，就医环境显著改善。实施一体化管理两年多来，中央、省、市各级财政共投入资金120万元，县人民医院及县中医医院自筹资金150多万元，对小街、塔甸、甸中3所卫生院业务楼进行全面装修改造，并新建及装修改造了部分村卫生室，为卫生院及村卫生室添置部分医疗设备。同时，县乡村三级医疗卫生管理资源、人力资源、技术资源、设备资源等资源得到共享，缩短了城乡医疗卫生差距，3所被托管卫生院及村卫生室的诊疗条件及就医环境明显改善。

四是发展空间得到扩展，职工积极性得到提升。作为县级医疗机构，县人民医院、中医医院进一步拓展了服务空间，夯实了发展基础。而对于医疗服务人员而言，在乡镇卫生院和县级医院之间，专业技术人员和行政管理人员根据需要可以相互流动，拓展了卫生院职工的职业发展空间。通过实施内部绩效分配改革，建立起多劳多得、优绩优酬的分配机制，极大地调动了职工的工作积极性。

五是实施人才引进，专业技术人员缺乏得到缓解。为有效解决县、乡两级医疗专业技术人员缺乏问题，县政府对卫生系统人才引进、人才招聘给予政策倾斜，2013年、2014年共安排卫生系统引进、公开招聘专业技术人才62名。同时，降低乡镇卫生院人才引进门槛，卫生院可以引进大专以上卫生专业技术人才。托管工作实施两年来，县人民医院共引进、公开招聘专业技术人员19人，县中医医院引进专业技术人员1人，小街、塔甸、甸中3所卫生院共引进、公开招聘专业技术人员13人，有效缓解了县、乡两级医疗专业技术人员缺乏的难题。

托管工作开展两年多来，峨山县先行先试，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，初步建立了维护公益性、调动积极性、保障持续性的县乡村医疗服务运行机制，为全市、全省推广县乡村医疗服务一体化管理提供了有益的借鉴。2015年，县人民医院在托管小街、塔甸卫生院及村卫生室的基础上，再对富良棚乡、大龙潭乡卫生院及村卫生室进行了托管。托管工作实施两个多月来，运行情况良好。截至目前，峨山县全县8个乡镇卫生院中5个实现紧密型整体托管，托管率达62.5%。