云卫发〔2009〕716号

 

各州、市卫生局，厅直各有关单位：

2009年3月27日，《卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报》（卫医政发〔2009〕27号）下发后，我厅高度重视，立即组织全省血液透析工作情况调查、制定管理规范、开展培训、进行督导检查，现将检查情况及相关要求通报如下：

一、基本情况

（一）全省除迪庆、怒江州外，全省共有67所地方医疗机构开展血液透析治疗工作，拥有344台血液透析机、169名医生、329名护理人员，平均每月透析约13200人次左右。

（二）为进一步加强我省血液透析工作的规范管理，提高血透质量，有效预防和控制医院感染，我厅下发了《云南省卫生厅关于印发云南省血液透析质量控制管理规范（试行）的通知》（云卫发〔2009〕454号），要求各级卫生行政部门和医疗机构要强化医疗安全意识和责任意识，按照规范要求加强管理，并组织开展辖区内血液透析的检查工作。

受卫生厅委托，省医学会于2009年5月22日举办了云南省血液透析质量控制规范管理培训班。全省部分州（市）卫生局医政管理人员，58所医院的医务管理人员、医生、护士共110人参加了培训，培训内容包括解读云南省血液透析质量控制管理规范，血液透析的感染控制，血液透析的适应症及急性并发症的处理，透析器复用及感染控制，血液透析临时血管通路的建立，血液透析病人血管通路的护理等。

二、督导检查情况

按照通知要求，各级医疗机构开展了自检自查，部分州、市卫生局组织专家进行了本辖区医疗机构的督导检查，我厅委托省医学会组织专家对省级各医院进行了督导检查。

（一）血液透析室

大部分医院的血液透析室，按实际需要合理布局，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，通风良好。具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域。有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备。综合医院中重症监护室、麻醉科、放射科、检验科、内科等能及时对血透室提供医疗、技术支持。

医院透析室治疗间基本能达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境，环境安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调，治疗间地面使用防酸材料并设有地漏。每一个透析单元有电源插座、反渗水供给接口和废透析液排水接口，配备供氧装置、中心负压吸引装置。透析机具备安全装置，医院配备有发电机，停电时能保证设备安全，确保体外循环的血液回输至病人体内。医务人员及病人分道进入血透室。护士站便于观察和处理病人及设备操作，备有治疗车、抢救车及抢救设备。

其它区域设置：设有接诊区；血透室有医生办公室、卫生间、值班室；有固定库房，存放透析用物品、器械；水处理间面积达水处理机占地面积的1.5倍以上，安装有窗帘、水槽，入口处安装压力表；治疗室、复灌间设有相应污染区。

（二）人员资质

血液透析室有肾脏专业医师队伍，有固定专业护士，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。有经过专业培训的主治医师以上人员负责透析室日常工作；护士长负责各项规章制度的执行，医疗用品的管理，技术培训及操作规程的组织与实施，负责组织对病人及家属的宣教工作；护士认真执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，透析中巡视病人，观察机器运转情况，透析记录认真规范，认真执行查对制度。医院设备科人员负责设备的保养、维修，定期对机器进行维护、保养；根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。

（三）管理制度

基本建立健全了各项管理制度。如消毒隔离制度、复用管理制度、透析液的配制与管理制度、透析监测制度等，并建立了制度落实登记本。每月空气监测一次，血透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次，透析用水每月监测一次；透析液的配制符合要求，有完整的检测记录；透析用水、透析液细菌及内毒素检测达标，并有详细记录。血透前对病人常规进行“两对半”、肝功能、输血四项等检查，使用一次性管路，定期对透析病人进行感染指标的复查。严格执行《血液透析器复用操作规范》，加强测漏试验和质量监测，认真消毒并做好消毒剂的浓度监测工作。护士长对血透室每周进行一次质量检查，护士在各项操作中认真执行“三查八对”，进行病情观察并记录。建立了透析病历记录，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等，向病人及家属告知透析目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。制定了应急管理预案。注重环节管理，加强风险意识防范，查找护理安全隐患及管理的薄弱环节，提高护理质量。

（四）存在问题

1.极少数血液透析科室未设在县级及县级以上综合医院，设在区级妇幼保健院。

2.有的透析室布局不合理。有的医院因旧房改建等因素，血液透析室布局不合理：如透析室过小；没有单独的治疗室、候诊室、接诊室及病人更衣区；无明确的污染区、清洁区分区。透析单元的间距不足，不利于病人的抢救。有的没有缓冲区，医务人员、患者及医疗废物共用一个通道。有的医院水处理为开放式储水装置，无回路设置。

3.部分医院因透析机数量较少（仅1台透析机的达16所医院）或其它原因，没有乙型肝炎、丙型肝炎病毒阳性患者专用透析机，无隔离区，病人较多时，只能安排在最后进行血液透析，存在交叉感染隐患。

4.制度落实不到位。一是血液透析室空气消毒不完善，部分医院消毒隔离的监测及细菌培养监测次数不够，容器标识不清。二是透析器复用不规范或不严格，如未进行热源监测(内毒素检测)等，手工复用有待规范；存在一次性透析器复用现象。三是浓缩透析液的配制过程存在污染的可能。四是部分医院尚未建立血透病人登记和病历管理制度；有创操作知情同意书不完善；五是病区生活垃圾与医用垃圾未区分处理；医疗废物登记不规范，未进行数量登记。

5.人员配备不够，加之透析病人较多，医务人员超时疲劳工作，易导致医疗安全隐患；医务人员继续教育需进一步加强；专科医院在抢救危重患者方面的综合能力较薄弱。

三、下一步工作要求

（一）提高认识，积极整改

各级卫生行政部门及医疗机构要吸取山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的教训，高度重视血液透析的医疗安全管理，加强依法执业和医疗安全意识的教育，进一步完善各项规章制度和监督机制。要针对通报中指出的问题，切实采取有效措施，及时进行整改。

1.仅有1台透析机的16所医院，一是尽快配备传染性疾病病人专用透析机，二是只能开展无传染性疾病病人的血液透析或专门只开展传染性疾病病人的血液透析，不能交叉进行血液透析，以免发生交叉感染。

2.鉴于透析病人较多、我省交通不便的省情和医院等级评审未恢复的实际情况，已开展血液透析工作的县级及县级以上综合医院（含中医院），在人员、设备、管理到位的情况下，可以暂不严格与医院等级挂钩；达不到要求的，暂停血液透析工作。

3.未设在县级及县级以上综合医院和肾病专科医院的血液透析科室，立即停止血液透析工作。要按《云南省血液透析质量管理规范（试行）》要求进行整改，可成立新的肾病专科医院，或改设到县级及县级以上综合医院。

（二）落实制度，加强监管

严格按照《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《血液透析器复用操作规范》、《云南省血液透析质量管理规范（试行）》和医院管理制度落实各项要求，从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等方面加强自查自纠和监督管理。卫生行政部门要定期或不定期对辖区内开展血液透析的医疗机构进行检查、抽查。 

（三）加强培训，严格管理

各级医疗机构要继续加强对医务人员的医学教育和考核工作，强化医务人员的责任心和服务意识，不断提高业务水平。进一步强化血液透析管理工作，严禁将血液透析管路和一次性使用的血液透析器重复使用，对可复用的血液透析器要严格执行《血液透析器复用操作规范》，保证复用血液透析器的安全性和有效性；要进一步加强血透病人登记和病历管理制度。

 

 

 

              二○○九年七月一日